Korrektion af ansigtslammelse med neurovaskulær latissimus dorsi flapfri transplantation

Latissimus dorsi muskulokutan klap fri for allografts blev først brugt til at reparere de komplekse defekter i kindhud og muskler. I 1988 udførte Mac Kinnon og Lee Dellon de anatomiske træk ved fordeling af thoracodorsal nerven ved den neurovaskulære portal, hvilket gjorde dem til to muskelklapper med en fælles vaskulær pedikel og på samme tid re-orating horn og hake område. Denne vævsklap har en ny anvendelse til korrigering af ansigtslammelse. På nuværende tidspunkt er det mere populært at udføre den to-trins metode til trans-lang ansigtsnervetransplantation og fri muskeltransplantation. I 1989 lavede Wang Wei et al. En lang og konstant anatomisk sti af thoracodorsal nervekar og deres forgreningsegenskaber i musklerne, hvilket lavede en latissimus dorsi klap med en superlæn neurovaskulær pedikel. Trans-facial ultra-lang nervetransplantation og fri muskeltransplantation, den første fase af det komplekse overfladesputum, opnåede også gode resultater. I teorien kan totrinsmetoden undgå unødvendig atrofi af muskelflappen under den lange nerve regenereringsproces, så muskelflappen kan opnå nervefordeling på kortest tid, men fordi den regenerative nerve har brug for to nerveanastomose, Antallet og kvaliteten af ​​regenererede nervefibre, der passerer gennem anastomosen, blev betydeligt reduceret. Den første fase af proceduren er at reducere antallet af operationer og forkorte behandlingsforløbet generelt. Kliniske undersøgelser har vist, at da de transplanterede nerver og muskler fysiologisk forsynes med blod, er den tidligste tid for muskeltræning 4,8 måneder, hvilket ikke er langsommere end metoden i anden fase. Faktisk nåede den funktionelle gendannelsesgrad for den første trin transplanterede muskler mere end 93%. Behandling af sygdomme: ansigtslammelse Indikationer Den neurovaskulære latissimus dorsi muskelklap fri graft ansiktsbrok korrektion er velegnet til patienter med ensidig medfødt ansigtslammelse, Bell ansigtslammelse eller central ansigtslammelse. Hvis du ikke har udført en langtransplantation over ansigtet, kan du bruge metoden i første fase. 1. Gammel perifer eller central ensidig brok, med et kursus på mere end 1 år. 2. Medfødt enkeltsideblad. 3. Et stort antal ansigtsudtryksmuskler mangler på grund af traumer eller resektion af svulsten. 4. Blodkarene i modtagerområdet er sunde, og diameteren er tæt på eller tæt på blodkarene. 5. Det berørte område har sunde motoriske nerver, der kan bruges til anastomose, herunder lateralsiden af ​​lateral nerven og ultralong nervetransplantatet over ansigtet. Det sidstnævnte skal være positivt for Tinel-tegnet. Kontraindikationer 1. Patienter, der ikke kan tolerere langvarig mikroskirurgi. 2. Der er ingen passende blodkar til anastomose i modtagerområdet. Preoperativ forberedelse 1. Brug et Doppler-flowmeter til at måle og spore blodkarene i donor- og modtagerområderne. Hvis den ydre maxillærarterie på den berørte side er blevet brugt under ultralong nervetransplantation over ansigtet, skal den lingual arterie og den overlegne skjoldbruskkirtelarterie måles til senere brug. Når førstetrinsmetoden skal anvendes, skal stien til den laterale maxillærarterie spores til siden af ​​munden. 2. Regelmæssig hudforberedelse ved munden, ansigtet og døveområdet. Når det foreslås at anvende den første fase-metode, er det nødvendigt at forberede begge sider på samme tid. 3. Valget af donorområde afhænger af siden af ​​det anastomotiske nervekar efter muskelklappetransplantation. Andetetrinsmetoden forbereder generelt den påvirkede side af underarmen og siden af ​​brystet, og førstetrinsmetoden forbereder huden på den sunde side. 4. To-trins metoden forbereder blod til 300-600 ml, og førstetrin-metoden forbereder blod til 900-1200 ml. 5. Indbyggende kateterisering. Kirurgisk procedure 1. To-trins metode (anden operation) (1) Klip latissimus dorsi-klappen: Se latissimus dorsi muskulokutan klapfri graft buccalrekonstruktion. Hovedpunkterne er: 1 Fordi muskelflappen ikke har hud, kan flappen direkte eksponere forkanten og overfladen på latissimus dorsi. 2 For at gøre muskelklappen ikke for oppustet efter transplantation, i henhold til placeringen af ​​den neurovaskulære port, i overensstemmelse med princippet om at lette anastomose af nervekarrene og lette trækkraftfiksering, kan den tyndere muskeldel nedskæres så vidt muligt. 3 劈 åben muskelklap skal udføres før pediklen, den specifikke metode er at vende den frie muskelsklap 180 °, så det neurovaskulære forside er lavt, i tilfælde af klar syn neurovaskulær bifurcation, hvor den glatte muskelfiber er fra ydersiden Skær i nærheden, men klip den ikke helt. Blødningspunktet skal sys helt. Latissimus dorsi muskulokutan klap blev fjernet: Efter at kindlæsionen var fjernet, blev patienten anbragt i en tilbøjelig position og armen blev placeret på stenten. 1 Snitdesign: I henhold til størrelsen og formen på den bukkale defekt er den muskulokutane klap designet med thoracodorsal arterien som den vaskulære pedicle. Den øverste kant af den musculocutane klap er den nedre kant af rynken; den forreste kant af den forreste sacral latissimus dorsi; den bageste og nedre kant er den dorsolaterale Omfanget af muskelfordeling. 2 klipning af muskulokutan klap: skær huden og det subkutane væv med snit på klappens øverste kant langs designlinjen, dissekere bryst- og ryggen, vener, thoracodorsal nerve, adskille vener og vener langs brystet og ligatur og klip skuldrene Bevægelserne og venerne fortsætter med at frigøre brystet og ryggen, venerne til de nedre skulderformede bevægelser og de venøse segmenter, som kan forlænge den vaskulære pedikel og øge den vaskulære pedikels anastomose. Skær derefter snittet ved kanten af ​​den muskulokutane klap, adskille det langs sarkolemmaet på den dybe side af latissimus dorsi-muskelen, og ligatur og skær blodkar, der er forbundet med den intercostale ribben. Den muskulokutane klap er helt fri, modtagerområdet er klar, og den underkapulære arterie og det venøse segment er ødelagt. stilken. 3 Donorstedet på bagsiden af ​​donorstedet stoppede blødning, og den subkutane snig blev adskilt og syet. (2) Forberedelse af modtagerområdet: Indsnittet til forberedelse af tunnelen er det samme som korrektion af det frie transplantat af den tynde muskelklap i anastomosen. Samtidig snegles squatområdet gennem kindtunnelen og adskilles i den mediale malleolus, og der foretages et hudassisteret snit inde i den mediale malleolus for at lette suturering og fastgørelse af muskelklappen. Snit: Baseret på snittet af den parotidkirtel, er enderne udstrækket korrekt. Den ekstra side af den påvirkede side af nasolabial folden eller det øverste og nederste læbe røde margen snit i mundområdet. Den isolerede overflade påvirkes af den laterale nerv: huden og det subkutane væv skæres, og enden af ​​nervetransplantatet findes i henhold til markørens position på tidspunktet for nervetransplantation. Når der dannes et neuroma, skal det fjernes til det normale sted. Generelt bekræftes det, at der er en klar nervebundtstruktur, og om nødvendigt kan frosne sektioner sendes for at bekræfte. Hvis den centrale side af ansigtsnerven skal bruges til anastomose, dissekeres ansigtsnerven rutinemæssigt. Isolering af det vaskulære bundt: adskillelse af de overfladiske temporære kar til niveauet af den zygomatiske bue. Hvis de overfladiske blodkar er for tynde og anastomosen er vanskelig, kan de ydre og ydre vener i kæben adskilles. Ved adskillelse af den ydre maxillærarterie skal planet over underkanten af ​​mandiblen nås for at forhindre længden af ​​den vaskulære pedikel på muskelklappen i at være utilstrækkelig. Den forberedte beholder ligeres midlertidigt ikke og skæres. Overfladen kan fortyndes med 2% lidocaine og dækkes med varmt saltvand. Dannelse af en tunnel: snittet i den parotide kirtel adskilles langs det subkutane vævslag til nasolabial fold og mundvinklen, og snittet foretages på den røde læbe i den øverste og nedre læbe af nasolabial fold eller hjørneområdet for at danne en ansigtstunnel for fuldstændigt at stoppe blødning. (3) Justering af muskelklappens retning: Generelt vender den nedre ende af muskelsklappen mod munden, og den mindre, tyndere forkant er placeret i hakeområdet, og den neurovaskulære pedikel kan trækkes fra snittet i det submandibulære område. Området skåret ud. (4) vaskulær nerveanastomose: anastomosen i blodkaret skal midlertidigt fastgøres med det omgivende væv for at forhindre muskelklappen i at skifte på grund af tyngdekraften, hvilket påvirker den vaskulære nerveanastomose. For at kontrollere muskelsklaffens iskæmiske tid inden for 90 minutter kan arterien først anastomeres. Efter færdiggørelse åbnes blodkarets klemme, og muskelklappens ven åbnes, og blodforsyningen genoprettes i flere minutter, og derefter spændes blodkaret, og venen sutureres. Nervesuturen udføres ved hjælp af den kapsulære suturmetode, og det overskydende nerveknippe af modtageren kan indlejres i muskelsklappen ved nerveimplantation. (5) Trækkraft og fiksering af muskelklappen: Den underordnede temporale del af muskelsklappen sættes fast på det intranasale senebånd gennem det mediale snit. Fremgangsmåde til fastgørelse af øvre ende af muskelklap Trækkraft og fiksering af muskelflappen: Muskelklappens mundende er opdelt i 2 til 3 bundter, og efter at "8" -ordet er syet med den fjerde linje sutureres det subkutane væv i de øverste og nedre læber i mundområdet og orbicularis-musklen. Det kan også sys sammen med næsebasen. Muskelflappen trækkes fra ankelsnit, så afstanden mellem markeringslinierne når en forudbestemt længde, eller mundvinklen trækkes til overkorrigeringspositionen, og den overskydende muskel trimmes og sutureres fast til den temporale fascia og den parotid fascia af den parotidkirtel på samme måde. (6) Luk snittet: sy det subkutane væv og huden lag for lag, anbring en halv rørets dræningstrimmel eller et dræningsrør med negativt tryk, og pres brystbæltet under tryk. 2. Fase I-metode (1) Skæring af latissimus dorsi-klaffen: Forskellen i kirurgi er at designe orienteringen af ​​muskelsklappen og anatomien i den vaskulære pedikel. 1 Selvom ansigskirurgi er en klap på begge sider, fordi muskelklappens neurovaskulære skal være anastomoseret på den sunde side af ansigtet, foretrækkes patientens position for den berørte side, så muskelsklappen skal også tage den sunde side. 2 Fordi muskelklappens neurovaskulære pedikel skal passere gennem den underhudede tunnel af overlæben eller underlæben for at nå den sunde side af ansigtet. Ved udformning af muskelklappens retning skal den øverste ende af muskelklappen anbringes i hjørnet af den påvirkede side, og musklappens forkant orienteres. I det nedre kæbeområde vender den neurovaskulære facade dybt. 3 Længden af ​​den neurovaskulære pedikel skal være mindst 13 cm for at sikre anastomosering med ansigtsnervekarrene under spændingsfri forhold. Imidlertid er de thoracodorsale blodkar fra den subkapulære arterie til det vaskulære gateområde generelt kun 6 til 10 cm. Af denne grund er det nødvendigt at udføre anatomi af den vaskulære pedikel og det højeste niveau af pedikelbehandling for at imødekomme behovene. Specifikt adskilles den neurovaskulære portalregion distalt i henhold til retningen af ​​det neurovaskulære bundt, og det overfladiske fasciale bindevæv skæres. Fortsæt derefter med at adskille hhv. Muskelen, og slip to hovedbundter, så nervevaskulær pedikel forlænges med 4 til 5 cm. Grenerne af de neurovaskulære kar, der kan fastholdes undervejs, bevares så meget som muligt og kan ikke fastholdes og ligeres og skæres. I henhold til kravet om muskelklappens længde, når muskelflappen er på plads, er den forreste latissimus dorsi i det neurovaskulære portalplan tværgående bredt, ca. 2 til 3 cm bredt. Derefter dissekeres muskelflappen i længderetningen til den faktiske knudepunkt mellem den neurovaskulære pedikel og muskelflappen, og den bageste del af muskelfladen skæres tværs omkring 3 cm fra punktet. I overensstemmelse med retningen af ​​de to hovedgrene i den vaskulære pedikel fortsættes derefter det langsgående snit af muskelsklappen til at nå en passende længde. Når den nedre ende er taget i længden, afskæres latissimus dorsi-muskelen, og muskelflappen frigøres. 4 Når pedikelen er brudt, dissekeres thoracodorsale blodkar til den underkapulære arterie, og serratusgrenen og den skulderformede skulderformede arterie ligeres henholdsvis. Efter at arterierne, venerne og nerverne er adskilt med en passende længde i det subkapulære arterieplan, ligeres den subkapulære arterie og venen hårdt. Thoracodorsal nerve kan også dissekeres i en bestemt længde og ligeres og skæres nær brachialpleksen. Hvis den forreste serratusgren er uafhængig i thoracodorsal nervebundt, skal den adskilles fra hovedbundtet og skæres på et lavere niveau for at undgå at skære muskelforeningen inden nerveanastomosen. (2) Snit i modtagerområdet: snitoverfladen på den berørte side og snittet på over- og underlæben på overlæben. Et parotis snit foretages på den sunde side af ansigtet, og den ene ende af snitets submandibulære område kan passende forlænges fremad. (3) Ansigtsnervekarrene udsættes: de ydre og ydre vener af kæben dissekeres i det submandibulære område, og den mandibulære gren af ​​ansigtsnerven er beskyttet. Fortsæt langs det vaskulære bundt i retning af underlæben, som kan udsættes for underkæbe-arterien til nederste læbe-arterie, løft frit startvenen og slip delvist 2% lidocaine, og dæk den med varm saltvand. Bedøvelse af de øvre og nedre bukkale grene af ansigtsnerven nær parotidkanalen, og vær opmærksom for at beskytte trafikgrenen mellem dem. Prøv at udsætte ydersiden af ​​maxillarmuskelen. Nerverne, der skal vælges til anastomose, er dækket med fine gummistrimler og markeret til beskyttelse. (4) Dannelse af en tunnel: Den påvirkede side klappes i den lave overflade af den parotide kirtelmuskelfascia og snigede ind i mundområdet og underarmen for at danne en tunnel. Den øverste læbtunnel blev lavet af den lange vaskulære klemme gennem snittet af lateralsiden af ​​snittet gennem overlæben til snittet på den berørte side. Hvis muskelklappen kun bruges til at genopfylde mundvinklen, kan den også gøres til en nederste læbtunnel. Området med den sunde sidetunnel bør udvides korrekt for at lede den vaskulære pedikel nedad og lede nervepediklen opad. (5) Juster muskelklappens orientering: Placer muskelsklappen på sideoverfladen på den påvirkede side, den neurovaskulære overflade vender dybt, og den neurovaskulære pedikel placeres på den raske side gennem overlæben i henhold til blodkarene og ansigtssideens anastomose. Nervens placering adskiller blodkarene og nerverne i den ønskede længde. Tag et langt latexrør, skær en langsgående mund i den ene ende, sy vævet rundt om nerven vaskulær pedikel i latexrørets langsgående munding, og indsæt enden af ​​pediklen i latexrøret. Ved hjælp af en lang vaskulær klemme fra det laterale snit gennem den øverste læbtunnel ud af den påvirkede side af snittet, holder du den anden ende af latexrøret, trækker langsomt, så neurovaskulær pedikel og muskel klapper fra snit i ansigtssiden indtil nerven vaskulær pedikel Tag ud fra snit i ansigtet. (6) anastomotiske nervekar: Før blodkarrenes anastomose fastgøres muskelklapperne midlertidigt på det omgivende væv gennem snittet i det orale område for at forhindre den vaskulære pedikel i at komme ud af tunnelen på grund af muskelklappens tyngdekraft, når patientens hoved drejes, eller Øg spændingen i den neurovaskulære anastomose. Efter at hovedet er vendt mod den påvirkede side, skal bindevævet rundt om den neurovaskulære pedikel sutureres med det omgivende væv i den neurovaskulære, der skal anastomeres for at sikre en spændingsfri anastomose. Når nerven er anastomoseret, kan thoracolumbar nerveenden opdeles i to bundter, der er henholdsvis matchet med grene af de overordnede og dårligere bukkale grene. (7) Trækket fast muskelklap og lukket snit: opdel den vinklede ende af muskelklappen i 2 til 3 bundter, og brug den fjerde linje til at gøre "8" ordet efter sutur, og det subkutane væv og munden og munden på den øverste og nedre læbe i mundområdet. Membranens sutur. Det kan også sys sammen med næsebasen. Muskelflappen trækkes fra ankelsnit, så afstanden mellem markeringslinierne når en forudbestemt længde, eller mundvinklen trækkes til overkorrigeringspositionen, og den overskydende muskel trimmes og sutureres fast til den temporale fascia og den parotid fascia af den parotidkirtel på samme måde. Der er også en opdeling af enden af ​​muskelklappen i en flerhed af bundter hhv. For at afslutte over- og underkæben, nasale passager og mundvinkler, men denne metode er let at beskadige muskelklappens nerver og blodkar, og den funktionelle virkning er ikke nøjagtig. (8) Lukning af snittet: Stop blødningen helt, skyl såroverfladen, træk den øverste kant og den nedre kant af muskelklappen lidt, få den til at blive flad og foretage intermitterende sutur med sengevævet. Spalten er lagdelt. En dræningstrimmel med halv rør af gummi er placeret på spidsens øverste og nedre ender. komplikation Blodcirkulationsforstyrrelse Inden for 3 dage efter operation forsvandt pludselig den arterielle pulslyd, der blev registreret af Doppler flowmeter, hvilket er en vigtig indikation for arteriel okklusion. Sårstrømning (venøst ​​blod) øges, og ansigtet opsvulmes hurtigt, hvilket er en manifestation af venøs tilbagevendelsesforstyrrelse i muskelflappen. Kirurgisk efterforskning skal udføres inden for 6 timer. 2. Blødning Der er to hovedårsager til blødningen i området: 1 Når muskelklappen er skåret, er hæmostasen ikke fuldstændig. Når blodet er bygget, bløder det ubehandlede blodkar. 2 Blødningen i tunnelen er ikke fuldstændig. Blødningen i donorområdet skyldes for det meste skade på blodkargrene og forkert behandling. Blødning i det berørte område truer ofte direkte anastomosen i blodkaret, og det dannede hæmatom er sekundært for infektionen. Den forsigtige tilgang er: 1 Omhyggelig betjening under operationen, ligatur helt eller sy grene af blodkarene omkring muskelflappen. 2 Efter at den vaskulære anastomose er afsluttet, skal blødningen af ​​selve muskelflappen observeres for yderligere at stoppe blødningen. 3 Blødningen i tunnelen skal sys korrekt. 4 Stop blødning helt, før såret lukkes. Det blev konstateret, at såret åbenbart oser, og efterforskning bør udføres aktivt for at stoppe blødningen. 3. Skade på parotidkanalen og parotidkirtlen Når overfladet på tyggemuskulaturen dissekeres, trænger den ind i parotid fascien, eller operationen er ujævn, når tunnelen er lavet, så parotidvævet og kateteret beskadiges. Den forsigtige tilgang er at analysere strengt efter niveauet; brug stump dissektion i parotidkanalen, brug ikke vold; postoperativ passende presforbinding. Hvis der findes skade, skal adenoider sutureres, repareres eller endda ligeres til den parotiske kanal. 4. Infektion Hæmatom er den vigtigste årsag til infektion i området. Den mest tilbøjelige til at forekomme er i de øvre og nedre kanter af muskelflappen. Da muskelklappen har en bestemt tykkelse, når ansigsklappen dækker muskelsklappen, har disse to dele ofte ret store ugyldige hulrum, som ikke er lette at fjerne. Den forsigtige tilgang er: 1 Kanten af ​​muskelflappen er fladet så meget som muligt for at reducere den døde plads. 2 Dræning af snit skal være tilstrækkelig, afløbsstrimler med halv rør kan placeres på muskelklappens øverste og nedre kanter, men komprimere ikke den vaskulære pedikel. 3 fandt, at hæmatom blev fjernet i tide. Hvis der er tegn på tidlig infektion, trækker feber sig ikke tilbage, lokal rødme og smerte, styrker antibakterielle forholdsregler og udvider dræningsåbningen korrekt. Dem med sekretioner kan udføre bakteriekultur og medikamentfølsomhedstest for at vejlede brugen af ​​antibiotika. Derudover kan i første-trinsmetoden forekomme løsning og tilbagetrækning på grund af midlertidig fiksering og permanent fiksering af muskelsklappen, hvilket øger spændingen i den neurovaskulære anastomose, hvilket påvirker hastigheden af ​​regenerativ nervefiberpassage og vaskulær patency. Nogle forårsager endda alvorlige komplikationer såsom kirurgisk svigt og blødning. Der skal træffes stærke foranstaltninger for at undgå det. Serum septisk i donorområdet forekommer også fra tid til anden.Det skyldes, at latissimus dorsi-muskelklappen skal adskilles i vid udstrækning, såroverfladen er stor, og der er meget udstråling. Hvis dræningen ikke er glat efter operation, er forbindingen forkert, og det er let at danne et seroma. Den forsigtige tilgang er: 1 Om nødvendigt kan fuld dræning placeres under dræning under undertryk. 2 med et båndstropsbindebånd. 3 passende brug af calcium.